國華華寶意外傷害保險 C 款條款


在本條款中,“您”指投保人,“我們”、“本公司”均指國華人壽保險股份有限公司。

您與我們的合同

1.1 保險合同構成 本保險合同(以下簡稱“本合同”)指您與我們之間訂立的“國華華寶意外傷害保險 C 款合同”。

本合同由保險單、保險條款、投保單,以及與本合同有關的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單和其他書面協議共同構成。
1.2 保險合同成立與生效 您提出保險申請、我們同意承保,本合同成立。

本合同自我們同意承保、收取首期保險費并簽發保險單開始生效,具體生效日以保險單所載的日期為準。保險費約定支付日和保單滿期日均以本合同生效日計算。如當月無對應同一日,則以該月最后一日作為對應日。

我們提供的保障

2.1 保險期間 本合同的保險期間由您與我們約定并在保險單上載明,最長不超過 1 年,自本合同生效日起至約定終止日的 24 時止。
2.2 投保條件 您和被保險人必須符合以下條件:
投保人條件 凡年滿18周歲(見7.1),具有完全民事行為能力且對被保險人具有保險利益的人,均可作為本合同的投保人。
被保險人條件 凡投保時身體健康,且符合我們承保條件的人,均可作為本合同的被保險人。
2.3 保險金額 本合同各項保險金額在您投保時可與我們約定并在保險單上載明。
2.4 保險責任 本合同的保險責任分為基本部分和可選部分。在投保基本部分的基礎上, 您可與我們約定選擇投保可選部分,所選擇的內容以在保險單中載明的為準。所選的保險責任一經確定,在本合同有效期間內不得更改。

在本合同有效期內,我們承擔如下保險責任:
基本部分
2.4.1 意外身故保險金 被保險人因遭受意外傷害事故(見 7.2),并自事故發生之日起 180 日
(含 180 日當日)內以該事故為直接且單獨的原因導致身故的,我們按本合同的意外身故保險金額給付意外身故保險金,本合同終止。
若被保險人意外身故前本合同已有意外傷殘保險金給付,則我們按本合同意外身故保險金額扣除已給付意外傷殘保險金后的余額給付意外身故保險金,本合同終止。
2.4.2 意外傷殘保險金
被保險人因遭受意外傷害事故,并自事故發生之日起 180 日(含 180 日當日)內以該事故為直接且單獨的原因導致《人身保險傷殘評定標準與代 碼》(見 7.3)所列傷殘類別,我們按本合同意外傷殘保險金額乘以意外傷害評定的傷殘等級所對應的保險金給付比例給付意外傷殘保險金。如在第 180 日被保險人的治療期仍未結束的,我們按該意外傷害發生之日起第180 日的身體情況進行傷殘評定,并據此給付意外傷殘保險金。

被保險人因同一意外傷害事故導致兩處或兩處以上傷殘時,我們對各處傷殘程度分別進行評定,如果幾處傷殘等級不同,以最重的傷殘等級作為最終的評定結論;如果兩處或兩處以上傷殘等級相同,傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級,最高晉升至第一級。對于同一部位和性質的傷殘,不適用以上晉級規則。

該次意外傷害導致的傷殘合并前次傷殘可領較嚴重等級傷殘保險金者,按較嚴重等級標準給付,但前次已給付的傷殘保險金(投保前已患或因責任免除事項所致傷殘評定標準所列的傷殘視為已給付的傷殘保險金)應予以扣除。

人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為 100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為 10%,每級相差 10%。

本合同有效期內,我們對被保險人的意外傷殘保險金的累計給付金額以本合同意外傷殘保險金額為限。一次或累計給付的金額達到本合同意外傷殘保險金額時,該項保險責任終止。
可選部分
2.4.3 水陸公共交通工具意外身故保險金 被保險人以乘客身份乘坐客運水陸公共交通工具期間(見 7.4)遭受意外傷害事故,且自該事故發生之日起 180 日內(含 180 日當日)因該意外傷害事故導致身故的,我們按水陸公共交通工具意外身故保險金額給付水陸公共交通工具意外身故保險金,本合同終止。
2.4.4 航空意外身故保險金 被保險人以乘客身份乘坐客運民航班機期間(見7.5)遭受意外傷害事故,且自該事故發生之日起180日內(含180日當日)因該意外傷害事故導致身故的,我們按航空意外身故保險金額給付航空意外身故保險金,本合同終止。
2.4.5 私家車意外身故保險金 被保險人在駕乘私家車、租用車、單位公務或商務用車期間(見 7.6)遭受意外傷害事故,且自該事故發生之日起 180 日內(含 180 日當日)因該意外傷害事故導致身故的,我們按私家車意外身故保險金額給付私家車意外身故保險金,本合同終止。發生上述多項保險責任的,我們分別按各項責任的規定給付相應的意外身故保險金。
2.5 責任免除 因以下情形之一,導致被保險人身故、傷殘的,我們不承擔保險責任:
(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;
(2)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施;
(3)被保險人自本合同成立之日起自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;
(4)被保險人酗酒(見 7.7)、毆斗、服用、主動吸食或注射毒品(見7.8),違反規定使用麻醉或精神藥品;
(5)被保險人酒后駕駛(見 7.9),無合法有效駕駛證駕駛(見 7.10),或駕駛無有效行駛證照(見 7.11)的機動車(見 7.12);
(6)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;
(7)核爆炸、核輻射或核污染;
(8)被保險人從事潛水(見 7.13)、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、熱氣球、跳傘、攀巖(見 7.14)、探險活動(見 7.15)、武術比賽(見7.16 )、摔跤比賽、柔道、空手道、跆拳道、拳擊、特技表演(見7.17 )、蹦極、賽馬、賽車、各種車輛表演及車輛競賽等高風險運動;
(9)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;
(10)食物中毒,藥物過敏;
(11)被保險人分娩、流產、宮外孕、不孕不育治療、人工受精、懷孕、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查以及由以上原因引起的并發癥;
(12)被保險人患精神和行為障礙(以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》為準);
(13)在診療過程中發生的醫療事故(見 7.18);
(14)被保險人猝死(見 7.19);
(15)被保險人違反承運人關于安全乘坐客運水陸公共交通工具及客運民航班機的規定(此條責任免除僅適用于保險責任 2.4.3 及 2.4.4)。

發生上述第(1)項情形導致被保險人身故的,本合同終止。我們向其他權利人退還被保險人身故時本合同的現金價值(見 7.20)。其他權利人按照被保險人、被保險人繼承人的順序確定。

發生上述第(2)項至第(15)項情形,導致被保險人身故的,本合同終止,我們向您退還被保險人身故時本合同的現金價值。
如何申請領取保險金

3.1 受益人 您或者被保險人可以指定一人或者多人為身故保險金受益人。
身故保險金受益人為多人時,可以確定受益順序和受益份額;如果沒有確定受益份額,各受益人按照相等份額享有受益權。
被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,可以由其監護人指定受益人。
您或者被保險人可以變更身故保險金受益人并書面通知我們,我們收到變更受益人的書面通知后,在保險單或其他保險憑證上批注或者附貼批單, 變更自我們在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單之日起產生效力。
您在指定和變更身故保險金受益人時,必須經過被保險人書面同意。除另有約定外,意外傷殘保險金的受益人為被保險人本人。
被保險人身故后,遇有下列情形之一的,保險金作為被保險人的遺產,由我們依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務:
(1)沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;
(2)受益人先于被保險人身故,沒有其他受益人的;
(3)受益人依法喪失受益權或者放棄受益權,沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中身故,且不能確定身故先后順序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的,或者故意殺害被保險人未遂的,該受益人喪失受益權。
3.2 保險事故通知 您或受益人知道保險事故后應當在10日內通知我們。

如果您或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,我們對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但我們通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。
3.3 保險金申請 在申請保險金時,請按照下列方式辦理:
身故保險金申請 在申請身故保險金時,申請人須填寫保險金給付申請書,并提供下列證明和資料:
(1)保險合同;
(2)申請人的有效身份證件(見 7.21);
(3)國家衛生行政部門認定的醫療機構(見 7.22)、公安部門或其他相關機構出具的被保險人的死亡證明;
(4)如被保險人為宣告死亡,需提供法院出具的宣告死亡判決書和被保險人戶籍注銷證明;
(5)如被保險人因乘坐客運水陸公共交通工具、客運民航班機或駕乘私家車、租用車、單位公務或商務用車遭受交通意外傷害事故導致身故,須提供公安交通管理機關出具的交通事故責任認定書或承運人出具的意外事故證明;
(6)所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。保險金作為被保險人遺產時,必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。
以上證明和資料不完整的,我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
意外傷殘保險金申請 在申請意外傷殘保險金時,申請人須填寫保險金給付申請書,并提供下列證明和資料:
(1)保險合同;
(2)申請人的有效身份證件;
(3)由雙方認可的醫療機構或有資質的鑒定機構根據《人身保險傷殘評定標準與代碼》出具的被保險人傷殘程度的資料或身體傷殘程度評定書;
(4)所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。
以上證明和資料不完整的,我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。
3.4 保險金給付 我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后,將在 5 日內作出核定;情形復雜的,在 30 日內作出核定。但因第三方責任或其他非我們的責任導致保險事故的性質、金額無法確定的除外。

對屬于保險責任的,我們在與受益人達成給付保險金的協議后 10 日內, 履行給付保險金義務。

我們未及時履行前款規定義務的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的損失。

對不屬于保險責任的,我們自作出核定之日起 3 日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付; 我們最終確定給付保險金的數額后,將支付相應的差額。
3.5 失蹤處理 在本合同有效期內,如果被保險人因本合同約定的保險事故失蹤且被法院宣告死亡,我們以法院判決宣告死亡之日作為被保險人的死亡時間,按本合同的約定給付身故保險金,本合同終止。
如果被保險人在宣告死亡后重新出現或者受益人確知其沒有死亡的,受益人應于知道后30日內向我們退還已給付的保險金,本合同的效力依法確 定。
3.6 訴訟時效 受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。
如何支付保險費

4.1
保險費的支付 您須在投保時一次性支付整個保險期間的保險費。
如何解除保險合 同

5.1 您解除合同的手續及風險
如您申請解除本合同,請填寫解除合同申請書并向我們提供下列資料:
(1)保險合同;
(2)您的有效身份證件。

自我們收到解除合同申請書時起,本合同終止。我們自收到解除合同申請書之日起 30 日內向您退還收到解除合同申請書之日本合同的現金價值。

您解除合同會遭受一定損失。
其他需要關注的事項

6.1 明確說明與如實告知
訂立本合同時,我們應向您說明本合同的內容。

對保險條款中免除我們責任的條款,我們在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向您作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。
我們就您和被保險人的有關情況提出詢問,您應當如實告知。
如果您故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的,我們有權解除本合同。
如果您故意不履行如實告知義務,對于本合同解除前發生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。
如果您因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響 的,對于本合同解除前發生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。
我們在合同訂立時已經知道您未如實告知的情況的,我們不得解除合同; 發生保險事故的,我們承擔給付保險金的責任。
6.2 我們合同解除權的限制 前條規定的合同解除權,自我們知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。
6.3 未成年人身故保險金限制 為未成年子女投保的人身保險,因被保險人身故給付的保險金總和不得超過國務院保險監督管理機構規定的限額,身故給付的保險金額總和約定也不得超過前述限額。
6.4 身體檢查 如果您申請保險金的給付,我們有權要求被保險人在我們認可的傷殘鑒定機構進行傷情鑒定。如果被保險人身故且身故原因不明的,除法律所不允許的情形外,我們可以要求解剖檢驗或要求司法鑒定機構對保險事故進行鑒定。
6.5 合同內容變更 在本合同有效期內,經您與我們協商一致,可以變更本合同內容。變更本合同的,應當由我們在原保險單或其它保險憑證上批注或附貼批單,或由您與我們訂立書面的變更協議。
6.6 職業或工種變更 被保險人變更其職業或工種時,您或被保險人應于10 日內以書面形式通知我們。被保險人所變更的職業或工種,若依照我們職業分類其危險程度降低時,我們自接到通知之日起,按其差額退還現金價值;若其危險程度增加時, 我們自接到通知之日起,按差額比例增收保險費。但被保險人所變更的職業或者工種依照我們職業分類屬于拒保范圍內的,我們收到通知后,對被保險人的保險責任自被保險人職業、工種變更之日起終止,向您退還被保險人職業、工種變更之日本合同的現金價值。被保險人的職業或工種變更之后,若依照我們職業分類其危險程度增加而您未依上述約定通知而發生保險事故的,我們按實收保險費與應收保險費的比例計算給付保險金。但被保險人職業或工種變更之后在我們拒保范圍內的,我們不承擔給付保險金責任。
6.7 聯系方式變更 為了保障您的合法權益,您的住所、通訊地址或電話等聯系方式變更時, 請及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認可的其他形式通知我們,我們按本合同載明的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已送達給您。
6.8 爭議處理 合同爭議解決方式由當事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種:
(1)因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決,協商不成的,提交仲裁委員會仲裁;
(2)因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決,協商不成的,依法向人民法院起訴。

釋義

7.1 周歲 指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡,自出生之日起為零周歲,每經過一年增加一歲,不足一年的不計。
7.2 意外傷害事故 指外來的、非本意的、突然的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件。
7.3 《人身保險傷殘評定標準與代碼》 《人身保險傷殘評定標準與代碼》(JR/T 0083—2013)是由中國保險監督管理委員會發布(保監發[2014]6 號)并經國家標準化委員會備案的中華人民共和國金融行業標準。
7.4 乘坐客運水陸公共 客運水陸公共交通工具指經相關政府部門登記許可的以客運為目的的列車(包交通工具期間 括客運列車、地鐵、輕軌列車)、汽車(包括公共汽車、電車、出租汽車,但不包括旅游大巴、單位給員工租賃的上下班班車、景區擺渡車)及輪船。被保險人乘坐客運列車和客運汽車時,乘坐客運水陸公共交通工具期間指自被保險人持有效車票上車時起至被保險人到達車票載明或約定的旅程終點下車時止,該期間也即乘坐客運列車和客運汽車期間;被保險人乘坐客運輪船時,該期間指自被保險人檢票踏上輪船時起至被保險人到達船票載明的旅程終點離開輪船時止。
7.5 乘坐客運民航班機期間 客運民航班機指經相關政府部門登記許可的以客運為目的的民航班機。乘坐客運民航班機期間指自被保險人進入客運民航班機的艙門時起至飛抵目的地走出艙門時止。
7.6 駕乘私家車、租用 私家車、租用車、單位公務或商務用車 是指符合汽車分類國家標準車、單位公務或商 (GB/T3730.1-2001)中的乘用車定義、主要用于載運乘客及其隨身行李或務用車期間 臨時物品、包括駕駛員座位在內最多不超過 9 個座位、不以載客并收取費用為目的、合法的車輛,并不包括以下車輛: 出租車、客貨兩用車、軌道交通車輛、警車、救護車、消防車、工程搶險車、工程作業車、公路監督檢查專用車、公路養護車、清障車、救援車、灑水車、清掃車以及拖拉機等農用車輛。被保險人駕乘私家車、租用車、單位公務或商務用車期間指自被保險人進入私家車、租用車、單位公務或商務用車車廂時起至被保險人走出私家車、租用車、單位公務或商務用車車廂時止。
7.7 酗酒 指沒有節制地喝酒,以醫療機構或司法部門出具的酒精中毒或酒精攝入過量的相關證明為依據。
7.8 毒品 指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎 啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品,但不包括由醫生開具并遵醫囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
7.9 酒后駕駛 指經檢測或鑒定,發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準,公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
7.10 無合法有效駕駛證 指下列情形之一:
駕駛
(1)沒有取得駕駛資格;
(2)駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;
(3)持審驗不合格的駕駛證駕駛;
(4)持學習駕駛證學習駕車時,無教練員隨車指導,或不按指定時間、路線學習駕車。
7.11 無有效行駛證照 指下列情形之一:
(1)發生保險事故時無公安機關交通管理部門核發的合法有效的行駛證、號牌,或臨時號牌或臨時移動號牌;
(2)未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。
7.12 機動車 指以動力裝置驅動或者牽引,上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業的輪式車輛。
7.13 潛水 指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。
7.14 攀巖 指攀登懸崖、建筑物外墻、人造懸崖、冰崖、冰山和雪山等運動。
7.15 探險活動 指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身于其中的行為,如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活動。
7.16 武術比賽 指兩人或兩人以上對抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。
7.17 特技表演 指從事馬術、雜技、馴獸、飛車等特殊技能訓練或比賽。
7.18 醫療事故 指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故,必須經國家認可的,有權負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定后, 方可確認醫療事故的成立。
7.19 猝死 指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現癥狀后 24 小時內發生的非暴力性突然死亡。猝死的認定以醫院的診斷和公安部門的鑒定為準。
7.20 現金價值 指本合同所具有的價值,通常體現為解除合同時,根據精算原理計算的, 由我們退還的那部分金額。
現金價值=保險費×(1-手續費比例)×(1-保險經過日數 / 保險期間的日數),經過日數不足1 日的按1 日計算。手續費比例占保險費的 35%。若本合同已發生保險金給付,現金價值為零。
7.21 有效身份證件 指由政府主管部門規定的證明其身份的證件,如:居民身份證、按規定可使用的有效護照、軍官證、武警警官證、士兵證等證件。
7.22 醫療機構 指國家衛生部醫院等級分類中的二級或二級以上的公立醫院,但不包括附屬于前述醫院或單獨作為診所、康復、護理、療養、戒酒、戒毒等或相類似的醫療機構。同時該醫院必須具有符合有關醫院管理規定設置標準的醫療設備, 并且全日二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療和護理等服務。
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